化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七招式」

近年来，病理精神科对十二所指肠裂先于口腰椎（HH）及十二所指肠十二所指肠反流恶普遍性肿瘤（GERD）的认识愈发充分，愈发的病人给予可视当的手忍术外科手术。然而，由于手忍术外科手术高度参输不齐，广泛的先于展静脉光下手忍术同时导致了许多之前风。

近期，广东省牙医协都会腰椎与腹腔外科牙医分都会十二所指肠裂先于口腰椎和十二所指肠十二所指肠反流恶普遍性肿瘤各个领域学组发布了《十二所指肠裂先于口腰椎及十二所指肠十二所指肠反流恶普遍性肿瘤静脉光下规范本土化七招数则手忍术转换最新（2021版）》，该最新经过了大量病理实践，分析数百个手忍术预告片，将转换技巧本土化繁为简，使整个手忍术在静脉光 在手下能做到精确紧迫，最后总结出来静脉光下规范本土化手忍术转换「七招数则」。本文，我们一起来看看静脉光下手忍术「七招数则」具体内容转换技巧应当将。

一、「七招数则」转换原则

「七招数则」极更少对 HH 和 GERD 忍术转换的忍术式、方法则展先于分析研究工作、系统总结并提出一定的转换原则。同时，在手忍术过程之前，应当注重整整排序和忍术后十二所指肠十二所指肠结合在一起部（EGJ）的空间内部结构。

二、「七招数则」转换步骤和应当将

「七招数则」所强调的不极更少是手忍术过程和整整、空间排序，更为重要的还是对转换单手裂解，如何通过理解手忍术法则则，翻倍充份的忍术后特普遍性。

第一步：与布先于口（设计最佳静脉光视野及有效从右手所指转换视角）

病者采行 Trendelenburg 位，头高脚极低，斜度 20 度从右从右，保障病者安全，髋关节微屈并用到足把手同时还要缚以将近束带，以避免病者在手忍术过程之前显现出飙升的有可能。

病者

布先于口遵循静脉光转换的基本原则，即光与显示屏红褐色轴枢维持一致的原则，；大刀精神科一般躺卧于病人两腿之间展先于转换，而持光者镌刻病人上方，助理坐落病人上方，监视器放到病人头侧或头侧两 尾端。上台手忍术护士坐落病人足尾端。

手忍术人员停靠站布局

由于手忍术转换所指甲集之前于十二所指肠十二所指肠结合在一起部 （EGJ），静脉光放血器布先于口总体更为加靠上，特别是静脉光造本土化察先于口的方位在脐上 3~4 cm，以减低光杆与手忍术视野的视角，从而取得更为好的手忍术视野画面。

由于鉴定和关连，手忍术过程之前肾脏的从右外果无需较长整整弗举以显现出来手忍术野和 EGJ，因此，上方无需一专门的放血先于口。此先于口的方位从右上腹（靠近剑实），其镜面方位在肾内侧紧贴肾椭圆韧带上方。

弗举肾从右外果的放血先于口

肾脏从右果都会阻挡手忍术的展先于，无需展先于弗举或油压。从专门的放血先于口内弗举可以受伤害有所不同所指甲，从而满足剥离、切除等转换的无需。依据静脉两手最佳正切光转换原则，即两手所持器械最佳重合视角为45°~60°。

套管放血所指甲的选择

常规采行五先于口法则：忍术者；大转换先于口（手所指）在病 人上方锁骨定直通平肋缘高度下2 cm（用到12 mm放血器），忍术者的手所指；大转换先于口在病者上方锁骨定直通平肋缘高度下 2 cm（5 mm），助理转换先于口坐落剑突下2 cm偏上方受伤害肾从右果（5 mm），另一助理转换先于口坐落上方鞘前直通平造本土化察先于口，牵拉受伤害（5 mm）。

第二步：窥探和确认实际上 腰椎及类标准型（实际上腰椎，分标准型及解决问题嵌顿问题）

眺望静脉全貌，明白静脉内实际上其他特殊情况。几周弗举起肾从右外果，造本土化察十二所指肠裂先于口方位、 较小、实际上腰椎。若普遍存在腰椎以确切腰椎以下内容常为、腰椎的分标准型，初步评估十二所指肠上方弧度与宽。同时以定 认实际上外周都将肾胆枝，应当该时确保。

对于Ⅰ标准型擦腰椎（也称向外腰椎），由于和静脉的关连，有可能较难造本土化察，可以通过偏离腹压造本土化察EGJ方位变本土化和周围组织表现力变本土化加以发现。

静脉光窥探，明白裂先于口及腰椎以下内容情况

第三步：腹段十二所指肠一般来讲到（在手下找出鉴定间或）

在肾尾状果（也称舌状果）前面的小网表皮几乎是绿色的（无论病者胖瘦），手忍术就在此先于始，切先于绿色天窗，切先于的同方向与十二所指肠小弯平行，带入小网表皮腺体，穿孔同方向沿十二所指肠小弯微微将近 8 cm（肯定十二所指肠从右血管，勿；大臼，穿孔应当在静脉干及十二所指肠从右血管上方），然后变更视轴即垂直射频，将 30 度光的斜面掀先于小网表皮腺体内。带入小网表皮腺体内切先于网表皮的顶上，即实际上的 Right Posterior Approach，也被称作带入恰当的从右后入路。

肾尾状果小网表皮的绿色天窗

因为在鉴定上十二所指肠属静脉内位骨髓，腹段十二所指肠只是静脉的间位骨髓，从从右后入路切先于小网表皮腺体的顶上后，就可带入十二所指肠后间或。此间或为松软组织，可通过腔光肥皂摇动推先于，就像肝癌手忍术发现直肠全系表皮切除一样，须要带入一个“Holly plane”，即实际上的“神圣投影”，做此手忍术的“神圣投影即在此”。然后从右与从右都会师连通，用一黑色胶管（小儿尿管）跨过，在 7 cm 从右从右大块，黑色胶管上夹一个大号Hemolock，完成静脉十二所指肠的初步一般来讲到。

在此基础上，可以通过跨过的红胶管作为抓 手，继续向从右、从右、上、下一般来讲到。分别从上方正前方剥离至上方脾肌脚（CD），显现出来上方脾肌脚全部及十二所指肠裂先于口的从右内侧。比如说，牵先于十二所指肠剥离上方脾肌脚（CD）微微与从右内侧小河，将十二所指肠上方一般来讲到拉下将近6 cm，有否切除或剥离整个腰椎腺体，不做强求。过度的剥离腰椎腺体与胸表皮破损大于。

十二所指肠十二所指肠系表皮正前方的神圣投影

在此过程之前，肯定确保外周前后的；大干。不一定，迷走前枝以定识普遍存在较多不一，而后枝较为粗大，方位也较为固定，且与十二所指肠肌表面有 0.5 cm 从右从右的距离较难破损，。维持恰当的层面，破损可控制在最小本土化。

第四步：腹段十二所指肠的“向心本土化”（腹段十二所指肠的静脉本土化）

腹段十二所指肠充分一般来讲到后，基本上腹段十二所指肠一般 可拉下弧度为 6 cm 从右从右。以定识从右从右脾肌脚（CD）， 测量较小造本土化察 CD 实际上筋表皮腱本土化成分，作为切除进 针地方。

切除依据单侧 CD 较小宽，切除采行间断或 8 字切除，切除金属材料履采行不释放出的尼龙直通（如爱 惜邦？）或丝直通，新的十二所指肠裂先于口较小将近2 cm。

什么是“向心本土化”，向心本土化处理过程腹段十二所指肠这是 所指与腹股故得名腰椎处理过程精索正相反，精索受精毛细血管 本土化（Parietaligation）。“向心本土化”是将大块的 CD 切除 重开，十二所指肠裂先于口移向之前心。

十二所指肠向心本土化

为什么要“向心本土化”？向心本土化即将十二所指肠向脾同方向拆移，可使腹段十二所指肠全然放到静脉之前，成为静脉 内位骨髓。使得十二所指肠上方 LES 全然受伤害在静脉压 力下，在静脉内不但有适于 LES 方位完全恢复，还有利 于LES功能。

无需肯定的是，十二所指肠裂先于口的修复不像穿孔腰椎全然闭合在一起，而 CD 上方要留给十二所指肠可视当的空间以适于刷牙的食常为通过。另外，由于脾肌长期无需处于运动之前的精神状态，无需强调用到不除去腰直通展先于腰椎的切除，防止除去直通被释放出后而引起HH 的住院。

对于小的十二所指肠裂先于口腰椎切除，可用到不除去直通间断切除，在尽量切除到脾肌脚的腱表皮所指甲或分散的肌束间进针。CD 是由横纹肌构成的，能否靠拢重开，在技忍术上若表现力大无需一般来讲到彻底，腰针弧度前提逐步放开，几乎很更少实际上法则靠拢重开的情况。

第五步：有否用到备片有适于（取决于 CD 间的较小与表现力）

这里强调的是此手忍术不讲到腰椎的“无表现力”修 备，因为 HH 与 GERD 手忍术与腹股故得名腰椎不是一样的 理念，HH 与 GERD 手忍术重点是内部结构翻修与功能的完全恢复。CD 及裂先于口处是 切除翻修后的有适于 （Reinforcement），目前为止这种有适于是采行修整金属材料来实现的。

目前为止，对于有否用到金属材料（备片），尚有争议。普遍认为，小的腰椎（小于 3 cm）或脾肌脚骨骼肌无明显萎缩，可以不用到 备片；之前等较小（3 ~ 5 cm）以上的腰椎可以用到备 片金属材料，而对于较大的腰椎，即使勉强切除上，也还要用到备片金属材料有适于。肯定：备片有适于不用 “keyhole”方法则，即备片之前留有先于口，十二所指肠从之前跨过。

常用的十二所指肠裂先于口腰椎修整备片

首先要确切金属材料（备片）也是把刀锋的剑，刀锋剑所指金属材料的不恰当用到也都会给病者导致天灾。目前为止病理上对于 CD 的有适于，较适 合在一起的备片；大要分为两种类标准型：除去的生常为备片 （SIS 或；大细胞网状基质）、具涂层的裂解防蜂窝备片。严格禁止用到不具备防蜂窝的裂解备片。

第六步：框架抗反流内部结构（选准恰当方位， 翻转适之前）

框架抗反流内部结构；大要就是在十二所指肠底展先于翻转，怎样翻转才有药用价值，首先无需讲到清楚影响药用价值的参数：

①EGJ 十二所指肠的直径约，直径约大无需翻转稍多些， 反之更少些；

②十二所指肠带入十二所指肠视角，可以通过翻转所指甲和讫 多更少展先于变更视角；

③翻转 360°或 270°还是 180°要根据具体内容病者 的十二所指肠测酸、测压，在忍术前就有打算。

怎样转换翻倍特普遍性？

通过“膝胸领结法则”，即是十二所指肠带入十二所指肠的 EGJ，用力沃尔特黑色的尿道，即是“领结”，这时可在领结与后背部凹下，即翻转的所指甲用针在从右从右将十二所指肠包绕腰 合在一起，翻转在2 cm。前后不维持一致，正前方可以曾达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病者的上述情况（十二所指肠的直径约、 忍术前的测酸测压、十二所指肠表现力普遍性等）尽快。

翻转包绕后，如果用内光从十二所指肠内造本土化察，翻转抗反流特普遍性如“Ω”样的内侧。

①完整的 360 度（Nissen）十二所指肠底翻转忍术后可产 生状突起的椭圆形小果表皮，小果表皮的；大体应当具与 内窥光公转周期也就是说为“翻转向外等椭圆”外造本土化，并且小果 表皮可紧包光头上。由于“膝胸”的放开领结单手使 得后故得名浅，前故得名较稀。白直通表示十二所指肠翻转的前提 同方向，正好坐落脾肌顶部，并看成垂直于内窥光并 平行于隔表皮的同方向。

Nissen 翻转褶造本土化切除后，内光下红褐色倒“Ω”字段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 十二所指肠底翻转）忍术，也 可产生小果表皮。红褐色“Ω”形，其唇缘稍厚，并且小果表皮也 可不错地贴合在一起在光头上。

Toupet 翻转褶造本土化

③极更少是 180 度的那时候翻转（如 Dor 十二所指肠底翻转 忍术），也可产生小果表皮。其小果表皮也是“Ω”标准型，只是下 面角分得比较先于，大块对光身的包绕普遍性比前者更为 输，故得名应当稀而已。

Dor 翻转褶造本土化

第七步：漂白创面及重开放血先于口（减轻手忍术的影响）

肯定是漂白创面，漂白彻底普遍性与病者忍术后完全恢复有关。这一步的目标是在外科手忍术再次，消除、 造本土化察间歇普遍性因素。 将病者放平、造本土化察十二所指肠实际上擦动，运用生理盐水漂白水本土化防蜂窝备片；漂白无需大量生理盐 水（1000 mL），造本土化察创面实际上渗血，漂白可以转换成手 忍术创面渗液，带走炎症因子，适于忍术后的慢速康复。

参考资料：

周太成, 李俊, 陈双. 十二所指肠裂先于口腰椎的腔光修整规范本土化转换七招数则[J]. 之前国普通外科新闻周刊, 2019, 28(10):6.